DİYABET CERRAHİSİ NEDİR? NE DEĞİLDİR?

Cerrahi

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de obezite cerrahisi hızlı bir artış gösteriyor. Elde edilen son verilere göre dünyada her yıl yaklaşık 500 bin ameliyat yapılır duruma geldi, bu ameliyatların yaklaşık 300 bin nini ABD, geri kalanını ise diğer dünya ülkeleri yapıyor, ülkemizde de net veriler olmamakla birlikte yıllık 12-15 bin ameliyat sayısını erişmiş bulunuyoruz. Bununla birlikte Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 1980’li yıllarda dünyada 108 milyon insan diyabetli iken, 2014 yılında bu sayı 500 milyon dolayına ulaştı. Bu sayının yaklaşık %90’nını Tip2 Diyabetli hastalar oluşturuyor. Obezite oranı arttıkça Tip2 Diyabetli hasta sayısıda artıyor, çünkü Tip2 Diyabetli hastaların %90’ı obezite grubunda bulunuyor.

Beni tanıyan meslektaşlarımın büyük kısmı uzun yıllardır obezite cerrahisi ile ilgilendiğimi bilirler (Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi; İstanbul Tıp Fak. Genel Cerrahi ABD, 1999, Tez Yayınlama;  Coşkun, H., A.Bozbora, Y.Erbil, S.Özarmağan ve Y.Orhan, “Morbid Obezite Cerrahisinde Ayarlanabilir Silikon Mide Bandı Uygulamalarımızın Sonuçları”, Ulusal Cerrahi Dergisi, 18, 31-37, 2002). Obezite cerrahisi diyorum çünkü bu yıllarda Metabolik Cerrahi veya Diyabet Cerrahisi kavramı yoktu. Oysa bu işle uğraşan cerrahlar biliyordu ki obezite ameliyatlarından sonra bir çok hastamızın Tip2 Diyabetlerin de ciddi düzelmeler görüyorduk. Yani obezite ameliyatları sadece zayıflama sağlamıyor, kilo vermeden bağımsız başta Tip2 Diyabet olmak üzere bir çok metabolik hastalığın da gerilemesine hatta tamamen düzelmesine neden oluyordu.

Tüm bu verilerin bir araya gelmesi sonucunda 2007 yılında American Society for Bariatric Surgery (ASBS) ve International Fedaration for the Surgery of Obesity (IFSO) elde edilen sonuçların neticesinde isim değişikliğine giderek, ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), IFSO ise isminin sonuna “Metabolic Disorders” ekini alarak yapılan ameliyatların artık sadece tek başına kilo kaybı ameliyatı olmadığını, hala araştırmaları devam etmekle birlikte başta Tip2 Diyabet olmak üzere “Metabolik Hastalıkları” düzelten bir cerrahi olduğunu onaylamış oldu.

İşte bu tarihten itibaren işler biraz karmaşık bir durum almaya başladı. Çünkü bir grup araştırmacı özellikle tüm Tip2 Diyabeti bulunan hastaları bu ameliyat ile tedavi etmenin uygun olup olamayacağını sorgulamaya başladı. Aslında konuyla ilgili olarak tıbbi litaretür de ilk kez Pories WJ ve ark. Ann Surg 1992 yılında Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1242519/pdf/annsurg00088-0109.pdf yapmış oldukları çalışmada morbid obez+Tip2 Diyabetli hastalarda Gastrik Bypass ameliyatının olumlu etkilerini yayınlamışlardı ancak kişisel düşüncem o dönemde çok fazla bir etki uyandırmamıştı.

Diyabet Cerrahisini bu kadar gündeme getiren asıl kişi ise Prof. Dr. Francesco Rubino oldu, kendisi gerçekten bu alanda ciddi akademik çalışmalar yaparak obezite ameliyatlarının Tip2 diyabet üzerinde nasıl düzelme meydana getirdiğini açıklığa kavuşturmaya çalıştı. Bu gün hala dünyada bu alanın önderliğini yapmaya devam etmektedir. Kendisi ve bu alanda çalışmalar yapan bir çok araştırmacı ile birlikte ilk kez 2007 yılının sonunda İtalya, Roma da 1. Diyabet Cerrahi Zirvesini, 2011 yılında ise ABD, New York da 2. Diyabet Cerrahi Zirvesini yaparak akademik dünyayı bir araya getirdi. En son olarak da 2015 yılında İngiltere, Londra da 3. Diyabet Cerrahi Zirvesini (http://www.wcitt2d.org) gerçekleştirerek tüm veriler bir araya toparlanarak 2016 yılı içerisinde Diabetes Care dergisinde bu alanla ilgili bir konsensus raporu yayınlandı. Raporun tüm detaylarına http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/39/6/861.full.pdf linkinden ulaşabilirsiniz. Yapılan son 2 toplantıya bende katılarak çalışmaları yakından takip etme imkanı buldum.

2012 yılında Diyabet Cerrahisinin detaylarını ve güncel çalışmaları takip edebilmek amacıyla F. Rubino nun o dönemde çalıştığı merkez olan ABD, Cornell Medical Center Diabetes Surgery Dept. da kendisiyle belli bir süre çalışma imkanı yakaladım. Temelde şunu söyleyebilirim ki Tip2 Diyabet için yapılan özel bir ameliyat şekli yoktu, halada yok maalesef, yapılan ameliyatlar obezite ameliyatlarının kendisi, tüm obezite ameliyatları belli oranda Tip2 Diyabetin düzelmesini sağlıyor. Ama buna rağmen günümüzde Obezite ve Diyabet Cerrahisi diye bir kavram gündeme geldi ve bende bunu 2012 yılından itibaren hem web sitelerimde hem de sosyal medya alanlarında kullanmaya başladım. Ancak şunu da itiraf etmeliyim ki, pekte doğru bir kullanım yapmamışım, nitekim son dönemde bu kavramdan vazgeçerek “Obezite ve Metabolik Cerrahi” kavramına tekrar geri dönüş yaptım. Bunun nedenlerini aşağıda maddeler halinde açıklayacağım;

1-   Yukarıda linkini verdiğim Diabetes Care de yayınlanan makale bugün için 45 tıbbi organizasyonun onayladığı ve Tip2 Diyabet in cerrahi tedavisi ile ilgili güncel bilimsel verileri içermektedir ve bizler bu çıkarımlara etik değerlerimiz gereği uymak zorundayız.

2-   Diabetes Care de yayınlanan makalede Diyabetin tedavisi için geçen ameliyat tipleri Gastrik Bypass, Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide), Duedonal Switch ve Mide Bandı (Kelepçe) dan oluşmaktadır, başka bir özel ameliyat tarifi yapılmamaktadır.

3-   Diyabet Cerrahisi kavramı bugün için obez (VKİ>30 kg/m2) bireyler için geçerlidir, hiç bir şekilde normal kilolu hastalara uygulanması söz konusu değildir.

4-   VKİ 30-35 kg/m2 olan Class 1 obez grup için eğer diyabet medikal tedavi ile kontrol altındaysa cerrahi tedavi gene önerilmemektedir (detaylar için makalenin kendisini incelemenizi öneririm).

5-   Obezite ameliyatında uygulanan cerrahi yöntemler Tip2 Diyabeti %60-90 oranında tedavi etmektedir ancak her yöntem herkes de aynı etkiyi göstermemektedir, burada diyabetin süresi, diyabete bağlı komplikasyonların oluşup oluşmadığı, diyabetin kontrol altında olup olmadığı gibi bir çok değişken faktör rol oynamaktadır.

6-   Yukarıda da belirttiğim gibi tek başına Diyabet Cerrahisi kavramını doğru bulmuyorum çünkü yapılan ameliyatlar sadece diyabeti değil diğer metabolik hastalıkları da ciddi oranda düzeltmektedir. Dolayısıyla yarın bir gün bir meslektaşım çıkıpta ben “Hipertansiyon Cerrahisi” yapıyorum derse, söyleyecek bir lafımız olamaz! Söylediğine yanlıştır diyecek hiç bir verimiz bulunmamaktadır çünkü obezite ameliyatları hipertansiyonu %50-85 oranında tedavi etmektedir.

Şimdi bana sorabilirsiniz bu yazıyı neden yazma ihtiyacı hissettin diye! Son dönemde maalesef bir çok meslektaşımız ve hatta hastanelerimiz Diyabetin farklı bir şekilde tedavi etmekte olduklarını vurgulayan haberler ile gündeme gelmektedirler. Hele ki Diyabeti bitiriyoruz!, İnsülin iğnelerini kaldırıp atın! vs benzetmeli çıkarımlar son derece tehlikeli ve gereksiz sorunlarla karşılaşmamıza neden olabilir. Bugün için ülkemizde Sağlık Bakanlığı, SGK ve TTB bünyesinde diyabetin cerrahi tedavisine yönelik tariflenmiş hiç bir özel ameliyat tipi bulunmamaktadır.

Uzun yıllardır bu alanda çalışmalar yapan, bir çok merkezde bir çok otör ile çalışmış birisi olarak “Diyabet Cerrahisi” kavramının yerine “Metabolik Cerrahi” kavramının kullanılmasını öneriyorum. Tabiki bu bir öneri, kimseyi buna zorlayamam ancak kendilerini özellikle Obezite ve Diyabet Cerrahı olarak tanımlayan meslektaşlarımın olası etik ve hukuki sorunlarda karşılaşacakları problemlere karşı dikkatlerini çekmeyi bir hekim olarak görev biliyorum.

Prof. Dr. Halil COŞKUN